確認① 介護保険における財源確保のメカニズム
そもそも、介護保険制度は、高齢少子化（払い手の減少・受け手の増大）の進行を前提にしたセーフティネットのシステムだから、「徴収の拡大と給付の抑制」については、熟慮されている。介護保険財政は、大きく分けて、下記の3つの調整システムに守られている。
介護保険財政は、大きく分けて、下記の3つの調整システムに守られている。① 介護保険基金うち、①は、給付の増減をバッファし、3年毎に保険料徴収額に反映させるメカニズム。すなわち、徴収の拡大を目指すメカニズムである。一方で、②③は、利用者の給付抑制のメカニズムである。特に、②については、同じ社会保険制度である健康保険の制度にもないcapping（制度的上限設定）である。
② 上限付の要介護認定システム
③ 応益負担
このように、介護保険制度の財源確保のシステムは、基本的には、財源拡大より給付抑制的なメカニズムに拠るところが大きい。加えて、制度外に、家族介護の存在と高齢に至るまでのある程度の蓄積と子供からの支援というインフォーマルな財源補完機能を前提としている。
すなわち、介護保険制度の「財源確保」とは、ひとりひとりの給付抑制と、家族を中心とするインフォーマルな財源とサービスの補完が前提になっている。
「上限問題」で明らかになった論点に照らし、このような財源確保のしくみはその解決につながるのであろうか。
確認② 制度としての「統合」の意味
支援費制度が介護保険法に「統合」されるとは？それは、制度的にいえば、従来の支援費制度におけるサービス提供と給付の根拠法が介護保険法になるということである。
現行の福祉サービス法である知的障害者福祉法、身体障害者福祉法はなくなることはないであろうが、支援費に関わる条項は、削除または改訂される。同時に関連する社会福祉法も改訂される。不足する部分は、通達等で補われることになろう。さらに、以上の作業と今後の制度検討のイニシアティブは、障害保健福祉部ではなく、老健局になる。また、給付のための障害者のentitlement（給付の権利）は、被保険者の権利に限定される。
これは、原則的には、「統合」という名のもとに、支援費制度が介護保険制度に「吸収」され、障害者特有のニーズと障害福祉サービスの制度は、「介護」という限定されたニーズとそのための制度の枠組みでしか論じえなくなるということを指す。
障害当事者・利用者（団体）および所轄部門（障害保健福祉部）は、それでいいのだろうか？確認③ 支給のためのケアマネジメント
介護保険制度に「統合＝吸収」の場合、entitlementのための基準としくみは、このような給付抑制メカニズムをビルトインされた介護保険制度側の要介護認定システムに一本化される。そしてそれは、コンピュータ化されたADLがもとになったアセスメントに基づき、多くの場合、介護支援専門員（ケアマネージャー）が委託をうけて、85項目の訪問調査について、市町村の介護保険課にあるコンピュータで1次判定を行い、その結果に基づき、医師等を交えた介護認定審査会で2次判定おこない決定されるというしくみである。
それでは社会参加や見守り支援の必要（needs）は計測されないので、そのためのアセスメントを付け加えるべき、また、支給の「上限」もはずして欲しい、という議論がある。また、後述するように、それは「上乗せ・横だし」で可能にできるとする「統合派」の主張もある。
しかし、障害のアセスメントを追加することは、「原理的には」可能だが、基本的に施設環境における介護時間がもとになった介護保険制度のアセスメントに対し、社会参加や見守りのアセスメントを加えることは、もともとの性格上、「現実的には」、難しい。（例：痴呆性高齢者のアセスメントは、ほとんど実現されていない）
これを行うにしても、行政・専門家・利用者が結集して、そもそも括りとなる「介護」の概念の再検討、社会参加と見守りを含む各障害特有のニーズの把握とそれを給付量と結びつける検討が完成されなくてはならない。これは、到底数年で済む作業ではない。
では、給付認定のシステムを高齢者と障害者で変えたらどうか、という議論がある。しかし、介護保険制度に支援費制度が「吸収」されてしまうとすると、1つの制度に対してふたつの給付認定システム（障害独自の認定システム）を求めることは、保険制度という性格上からも、原理的には困難である。
このような制度が、「支援費制度におけるケアマネジメントの制度化」で求めてきた結果、となることは、了解されているのだろうか。
確認④ 方法論としての「上乗せ・横だし」
「統合派」は、このような給付抑制メカニズムを、「上乗せ・横だし」で回避する、という。
現行介護保険制度における「上乗せ」とは、支給上限額を引き上げる「上乗せ給付」、「横だし」とは、介護保険法規定以外の内容を給付する「市町村特別給付」を指す。（注1）
たとえば、「上限」以上の時間数のホームヘルプサービスをうけるには、「上乗せ」、社会参加とか見守り給付を受けるのは、「横だし」となる。
しかし、この市町村特別給付と上乗せ給付は、あくまで市町村の裁量で行うものであり、しかもその財源は、共に市町村の被保険者が支払う第一号保険財政であることは要注意。通常の介護保険の費用負担と違い、国も、県も、市町村も、税会計からの拠出はない（腹は痛まない）。
しかし、負担の増大が保険料の値上がりに直結する各市町村被保険者＝地域住民には、このような財源システムは納得性があるだろうか。市町村は予想される地域住民の反発を押さえ込み、どのような合意形成をとるのか。（現に、市町村特別給付の制度自体を、「採用しない」とする市町村は多い）しかも、都道府県（知事）は、「それも市町村の判断―住民の合意」として逃げることも可能なしくみである。（注2）
だから、現行介護保険制度の「上乗せ・横だし」で、障害福祉サービスの費用を賄うということは、負担は、市町村の被保険者、その調整は市町村に任せて、都道府県はなにも拠出せず、なにも調整しないということになる。
また、実は、現実の介護保険制度の運用においては、この第一号被保険財政からの拠出は、ほとんど行われていない。徴収保険料が急増し、保険財政が破綻することを自治体が恐れてのことである。そこで、国は困って、「介護予防・生活支援事業」というのを始めた。そういう名目で、外出支援サービスや、訪問介護の上乗せ等の実質的「上乗せ・横だし」を行っている。この事業に対する国庫負担率は、なんと三分の二（指定都市および中核都市は二分の一）である。
自治体は、「上乗せ・横だし」の利用者たる第1号被保険者に、その結果としての支払保険料増すら説明できず、「上乗せ・横だし」の給付を行っていないところが多い。この結果、高齢者の「上乗せ・横だし」は、介護保険料ではなく、税財源で、しかも国庫補助二分の一をもって賄われている。
支援費財政の不足部分の財源確保を介護保険財政に求めることが議論の始まりであり、そのための最大のネックである要介護認定の上限設定と見守り・社会参加等のニーズのアセスメントが、介護保険制度から「上乗せ・横だし」することで可能とする、というところが、「統合論」の拠りどころではなかったのだろうか。
しかし、現状の介護保険における「上乗せ・横だし」のシステムと現実、さらにその代替案の双方が、2003年2月15日の7県知事連名による「障害者福祉に関する7県共同アピール 障害者福祉を介護保険で」のみならず、北海道奈井江町長ら4人の代表幹事の発表した「福祉自治体ユニット・介護保険改革への提言（2003年7月25日）でも示されていない。-
このように、保険財源である介護保険制度の「上乗せ・横だし」が、実質的には、国庫補助率三分の二の税財源で賄われるのならば、また、その予算が手当できるのであれば、そもそも、国庫補助率二分の一の在財源である支援費制度の「上乗せ・横だし」分の予算を手当しないことへの合理的説明はつかないのではないか。同じ税財源を、わざわざ介護保険制度への統合を経由して利用できるようにする意味もまた不明である。
①②③④より、「統合＝吸収」論に対するひとまずの結論
現行の受給決定の制度を捨て、上限がありアセスメントに問題がある要介護認定システムと、財政が保険財政で担保されない「上乗せ・横だし」をもって、支援費支給制度を介護保険と「統合＝吸収」させることは、給付抑制を大前提とするマクロのレベルでの制度的財源確保の仕組みの導入とはなっても、利用者ひとりひとりの財源確保のしくみの導入にはならない。また、介護保険制度への「吸収」により、今後、障害福祉サービス固有の領域を論じ改善してゆく基盤―権利・法・制度・部門―に、重大な毀損が生じることにより、今後の改善と再検討の足がかりも失われる可能性が高い。
議論の枠組の再検討
今年不足が予想されるホームヘルプサービスの国庫補助金をなんとかさせるために財務省と折衝する『お土産』として、来年度以降の財源を確保するための議論として、介護保険制度との統合の議論には乗って欲しい。」という言い方がされる（されている）かもしれない。
しかし、「上乗せ・横だし」と「要介護認定のアセスメントの統一」を前提にする介護保険制度に支援費支給制度との統合の条件設定という議論の枠組そのものが、支援費サービスが介護保険サービスに「吸収」されてしまうことをさし、その土台で「検討」することが、すなわち、「吸収」の枠組に乗ることになる。
従って、障害福祉サービスの制度の財源として、介護保険を使うことを検討するという（本来の）論議なら、現行支援費制度を介護保険制度と統合するのではなく、そのまま残す前提に立ち、財源のみで、介護保険とのリンクをおこなうことを検討する枠組しか設定しえない。
そういう設定は不可能、というなら、利用者側・運動側としては、議論は降りるしかない。
そういう枠組が確認され、覚悟が、行われる必要がある。
議論の枠組について（これが重要）
制度が異なってはじめて、支援費の現行支給決定システムが守られる。しかし、制度が違えば、財源の関係は遠くなる。それはあたりまえ。「支援費制度の支給決定システムを残したまま保険制度では無理」と官僚と専門家はいう可能性が高い。
そこで、「だめなら、議論はできない」という姿勢が必要。（そもそも望んでることではないのだから、当然のこととして！）
支援費制度を残し、介護保険制度は、その財源のみを用いる方法論
「案」は、基本的に向こう（政策側）から出させるしかない。制度のつくり手からしか案はだせない。また、一方で、実は「制度」というのは、作り手がその気になれば、それを、国民や政党がそれを認めれば、かなり柔軟ということもある。
ヒントとして-―支援費と介護保険制度が両立し、同一人物が同一の拠出を受けている「例」は、実は、現在もある。
それは、40才以上の特定疾病による障害者と65才以上の高齢障害者。現行介護保険制度における65歳以上の障害者に対するこれらの障害者に対する給付は、実は、介護保険制度とその財源による市町村特別給付と上乗せ給付によるものではない。しかも、そのことは法律によらず、「障企第16号障障第8号平成12年3月24日」という一本の通知で実現していることは、障害の支援費をやりながら、高齢の介護保険にも対応している（せざるを得ない）事業所ぐらいしか知る者はいない。
40才以上の特定疾病による障害者と65才以上の高齢障害者は、介護保険制度による給付を介護保険制度とその財源から得て、不足分を、支援費支給制度の認定を受けて、支援費制度の財源から得ている。このような制度が、現行の支援費支給制度と介護保険制度の並存を前提として、通知1つでなりたっている。
ホームヘルプサービスについていえば、具体的には、下記のような記述でそれが実現している。
いわゆる「横だし」
「一方、障害者施策で実施されている在宅サービスのうち、ガイドヘルプサービスや知的障害者の移動の介護、各種の社会参加促進事業など介護保険の保険給付にはないサービスについては、引き続き障害者施策から提供される。」
いわゆる「上乗せ」
「なお、ホームヘルプサービスにおいては、介護保険の保険給付に比べてより濃密なサービスが必要であると認められる全身性障害者（両上肢、両下肢のいずれにも障害が認められる肢体不自由1級の者及びこれと同等のサービスが必要であると市町村が認める者）については、社会生活の継続性を確保する観点から、介護保険では対応できない部分について、引き続き障害者施策から必要なサービスを提供することができることとする。」
その適用基準
「なお、本措置については、①介護保険の1週間当たりの訪問通所サービス区分の支給限度額（平成12年3月1日老企第38号厚生省老人保健福祉局企画課長通知参照）まで介護保険のサービスを受ける場合であって、かつ、②介護保険の訪問介護（ホームヘルプサービス）を①の基準額のおおむね5割以上利用する場合に対象とするものとする。」
枠組
本来は、支援費制度の支給決定システムと財源一本でいけることが理想。しかし、それが困難で、介護保険制度の財源がどうしても（行政にとって）必要ならば、利用者側としては、（そして、障害保健部としては）介護保険制度と支援費制度の並立を前提としたうえで、「上乗せ・横だし」ではなく、現行65才以上の高齢障害者のような「制度間調整」を、現行の高齢障害者における様々な問題点を検討・解決することを含め、検討してゆくという議論の枠組みが必要だろう。
支援費支給制度に不満があっても、取敢えず、「現行制度は守る」とする姿勢が大前提。
そのことと関連し、「障害分野におけるケアマネジメントの法定化」「給付決定システムの第三者への委託」の議論も、当面慎まれるべき。支援費制度や介護保険制度のようなサービス費用の給付を制度の中心におく利用過程モデルにおいては、給付決定システムは、制度の根幹であり、パッチワーク的な変更は問題を残す可能性が高い。介護保険制度のアセスメントを場当たり的にいじるだけでは給付の問題は解決しないのはもちろんだが、アセスメントの主体を安易に変えること-―支援費制度にサービス支給決定の判定者としてケアマネージャーの制度を導入すること――は、介護保険制度への吸収につながる危険をもつ。
・・・このあたりについて、ケアマネジメント制度化賛成の地域派の知的障害福祉関係者にも理解してもらうことが必要。
乗ってもいい検討
「財源調整以外は、限りなく現行どおりのふたつの制度の両立」を前提としても、65才以上というような「例外」を規定するならともかく、本格的な介護保険制度の利用になってくると、通知ではなく、法改正が必要となろう。そのためには、検討委員会は必要であろうし、そのような場でサービス利用者側委員が過半数を占めるとは、世界の流れから行っても当然。また、その事務局は、障害保健福祉部であるべき。
制度の並列を前提とする今までの議論がすべて踏まえられ、そのような枠組みでの検討委員会を行なおう、ということなら、参加してもよいかもしれない。
検討する際に忘れられてはならないこと
「上乗せ・横だし」部分の支援費が、介護保険制度における市町村の負担率と異なると、市町村からの給付抑制圧力が働く懸念がある。介護保険制度と同じ程度の市町村負担とするような支援費の財源制度の見直しが必要。
それには、たとえば、介護保険の財源利用と同時に、居宅介護支援費を、義務的経費とし、市町村負担率を介護保険制度と同じく、1/8とすることである。（都道府県も1/8、国は、残りの3/4を負担する――これは、現行の国民年金保険における障害年金の国庫負担率を考えれば、決して違和感のあるものではない。また、支援費から介護保険への財源振り替えが、現状の半分以上の移行が行われれば、現行国庫予算を上回ることもないはず。）
また、応益負担となる介護保険制度適用部分の利用者負担については、所得条件により、負担軽減を求めることが必要。
ちなみに、先の通知（注2）では、「生計中心者が所得税非課税である場合」は、「激変緩和措置として、平成16年までの間、3％に負担を軽減」となっているが、これを、「永年かつ無料」とすることを求めるべきであろう。
障害者の介護保険料負担についても同様。そして、このへんは、「介護保険改革派」とも歩調を合わせることができるはず。
また、居宅介護等支援費の財源を義務的経費とするにあたっての財源の議論は、現在の年金改革の方向性からいえば、消費税に求めるべきであろうが、それは、こちら側から触れるべき問題ではないだろう。そうならなくても、介護保険制度の財源を流用することで、見かけ上の支援費の税負担は減少することになるので、現行の一般財源のまま移行できるかもしれない。（財務省はそう甘くないかもしれないが）また、一般財源ではなく消費税を財源に求めることで、消費税率による総支給額の抑制が働く可能性も念頭に置かれなくてはならないだろう。
乗らざるを得ないかもしれない検討
「乗ってもいい検討」の枠組（現行の2つの制度を残し、財源のみブリッジする）だけでは、厚生労働省は、「財務省へのお土産」にはならない、というかもしれない。（本質的には、税負担の減少は得られる方向への議論なので、そんなことはないのだが）
また、制度論からいうと、これは、過渡的なものであり、最終的にはアセスメントを統一して、制度を統一せざるを得ない、という「制度論」が必ず出てくる。これを、介護保険に思い入れのある学者や、障害にどうしてもケアマネジメントを制度化したい専門家が後押しする可能性が大きい。
それは、障害と介護保険制度を統合するアセスメントが可能かどうかの「検討」をしたい、という形で表明されるだろう。
もちろん、これは、蹴飛ばすにこしたことはない。
でも、それはできるかどうか。
どうしてもできない場合、どうしたらいいか。
上記の「乗ってもいい検討」をその前提条件も含めて遂行（2006年実施目途？）できた「のち」、期間と枠組に条件をつけて行う、ということが、1つの考え方となろう。
条件
- 2010年までの議論とする。
- （こんどこそ）利用者過半数及び座長が障害当事者である検討委員会における検討とする。
残される課題
「結局、2010年には、完全に介護保険制度に吸収されてしまうのではないか。」
障害と介護保険のアセスメントを突き詰めてゆくと、結局詰めきれないものとして、パーソナルアシスタンスが残るだろう。（というように説得性の有る研究と理論展開が必要である）
その部分を、パーソナルアシスタンスサービス権利法として独立させることを求めてゆく。
その給付の権利の根拠は、欧米の例にならえば、「障害のある人も地域であたりまえに暮らす権利」となるのが望ましい。（LSS法、タンターマン法 等）
最終的には、介護保険というよりは、施設介護と障害のパーソナルアシスタンスが、相容れないものである。
「乗らざるを得ないかもしれない検討会」とは、そのことを、明らかにするための「行政VS利用者」・「割当VS必要」・「当事者VS専門家」・「地域派VS施設派」との、総力を挙げた戦いの場となる覚悟が必要。
当事者・利用者側の重層的かつ説得力のある調査・研究、権利条約と差別禁止法の応援も必要となろう。そのためにも、長い検討期間は不可欠。
（注1）市町村特別給付
介護保険法に定められる標準サービス以外のサービス（介護保険法に決められていない種目）について市町村が独自に行う介護保険対象サービス（例：おむつの給付、給食サービス、移送サービスなど）をいう。横出し給付ともいう。市町村特別給付を行うための財源は、第1号保険料で賄うこととなる。
上乗せ給付
支給上限額の引き上げは「上乗せ」といい市町村特別給付には含まれない。これも財源は第一号保険料を財源とする。
＝65歳以上の被保険者の保険料 ※国・自治体共、税からの拠出はない。
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上乗せ |
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介護保険法規定の給付 |
横出し |
（注2）
現行介護保険制度における65歳以上の障害者に対する給付は、この市町村特別給付と上乗せ給付によるものではない。（障企第15号障障第8号平成12年3月24日）