○○ ○ 様
○○ ○○
- 支援費支給申請書
- 以下の書面（サービス提供計画書）を持って、支援費支給申請を致します。
○○ ○○様
支援サービス計画作成日 2003年○月1○日
| 支援に対する要支援および家族の意向 |
| 今春から地域中学校へ入学し、これまで以上に学校とそれ以外の社会経験を得る機会を得たいといわれる。 また、同疾患をお持ちの兄がいらっしゃり、朝・夕のそれぞれの送り出し、送迎についての支援を求められる。 また、感冒などの罹患時のホームヘルプ及び、移動・通院同行の支援も求められている。 更に、長期休暇間の活動機会における支援サービスについて不安を抱いておられる |
| 総合的な支援の方針 |
| 中学入学に際して、これまで以上の社会参加機会を支援できればと考える。 また、疾患による全身的なレベル低下等もふまえた支援として、訪問看護の利用などと合わせ、現状で可能な当人の望む活動機会の支援を行っていきたい。 同疾患の兄もおられ、家人の兄弟共への介護・介助に対する支援も必要であり、インフォーマルなサービスと合わせた支援を行っていきたい。 その他、罹患時の症状の悪化及び長期化に対しての支援計画も必要であると考え、緊急時の支援体制の整備も行っていく必要がある。 上記及び長期休暇間の支援については、支給量の変更などで、実情に沿った支援計画の立案を行政と共に行っていく必要がある |
支援サービス計画書 A-2
○○ ○○ 様
| 生活全体の解決すべき課題 |
| 朝夕の登下校時の送り出し及び迎え入れ時の対応登下校に関する支援当人の希望する活動への支援疾病等、罹患時の支援計画等の整備今後の当人の全身的な状態に合わせた支援計画の立案長期休暇間の活動機会の確保 |
| 支援目標 |
| 朝・夕の登校・下校時の送り出し、迎え入れ時のホームヘルプの実施登下校の際の送迎土日祝日等の余暇活動支援の実施緊急時の支援計画の作成関係者等による当人の支援計画の立案と定期的な個別支援会議の設定長期休暇間の活動プランにに沿った支援サービスの提供 |
| サービス内容 |
| 朝・夕の身体介護⇒0.5＋0.5時間（朝・夕30分）×5日×4.5＝22.5時間朝・夕の登下校時の移送サービス⇒実費余暇活動における移動介護⇒6時間（週1回）×4.5＝27時間疾病時の身体介護・移動介護⇒緊急時の行政決定に依る移動介護⇒行政決定に依る |
申請支給量/月（就学期）
身体介護⇒22.5時間
移動介護⇒27時間
上記の支給量を申請いたしますと共に、緊急時及び長期休暇間に対応した支援費決定、支援費変更も依頼いたします。
申請者 ○○市○○○○○○○○ ○○ 印
○○ ○○くの支援計画について
2004年○月○日
NPO法人地域生活を考えよーかい
李 国本 修慈
○○君、今春から公立中学校入学となっています。
まず、これまでの生活実態を省みると、福山型筋ジストロフィーという疾患をお持ちで、当人の身体的リスク（感冒などに罹患時の支援⇒通院同行やホームヘルプ、その支援状況の多くが長期化する）に対しての支援と共に、同疾患をお持ちで、当人よりリスク度の高い兄（過去にも兄の長期通院及び入院などによって、当人への支援量も増えることとなっていました）ことなどから、兄弟双方と家人への支援を兼ね合わせた立案が必要であると考えられます。
上記のような支援費支給決定については緊急時ということでの行政決定に依るものであると考えています。
ただ、申請支給量については、そういった家庭環境（状況）から、当人支援という観点はもちろんのこと、兄・家人を含めた家庭環境に対する視点からの勘案であっていただきたいと思います。
実情としては、現在、朝の当人の学校への送り出し（身辺介助）と、学校への送迎、下校後の送迎と、帰宅後の身辺介護が必要となっています。
プランでは、毎朝・夕のホームヘルプ（身体介護・それぞれ0.5時間）を入れてみました。
登下校時の送迎は、自費の移送サービスで行うこととします。
また、中学校に進学して、これまで（児童館による活動など）以上に多彩な社会経験を積みたい（積ませたい）ということから、週１回/週末の移動介護6時間を計画に入れてみました。
上記は最低限必要であると思われる支援量と考えますが、更に考慮すべき事項は、上記にも示しました緊急時（疾患罹患時）や長期休暇における支援費支給決定の在り方と、支援費外のサービスと組み合わせたプラン作成が望まれるところです。
以上を踏まえて、表記支給量の申請と、緊急時及び長期休暇時の支給量決定及び支給量変更が必要であると思います。